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お客さま情報

お名前(お子さま)

例)鈴木 太郎(全角)

ふりがな(お子さま)

例)すずき たろう(全角)

性別(お子さま)
  
生年月日(お子さま) 西暦 年  月  (半角)
保護者名

例)鈴木 愛子(全角)

E-mail(メールアドレス)

例)○○○○@docomo.ne.jp(半角)

電話番号

例)045-000-0000(半角)

郵便番号

例)231-0000(半角)

ご住所

例)東京都県世田谷区○○町 1-20-30